Antrag auf Mitgliedschaft

Mitgliedsdaten

Mitgliedschaft

Firma (nur bei Antrag einer jur. Person)

Personen im Unternehmen

Anrede

Akademischer Titel

Geburtsdatum

Nachname

Vorname

Beruf (aktuell ausgeübt)

Adressdaten

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Telefon Privat

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Ermäßigungsnachweis (Freiwilliger Upload)

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SEPA-Lastschriftmandat

Hiermit ermächtige ich den Deutschen Bundesverband für Burnout-Prophylaxe und Prävention e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Gleichzeitig weise ich mein Kreditinstitut an, den Mitgliedsbeitrag bis auf Widerruf von meinem Konto abzubuchen.

Hinweis: Sie können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber

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BIC

Datenschutz & Einwilligungserklärung

Ich habe die auf www.dbvb.de veröffentlichten AGBs und die Datenschutzerklärung für das Anbieterverzeichnis gelesen und verstanden.

Beitragsordnung:
Ich habe die auf www.dbvb.org veröffentliche Beitragsordnung gelesen und verstanden. Mir ist bewusst, dass ich eine Mitgliedschaft beim DBVB eingehe und mir Kosten entsprechend der gewählten Mitgliedschaft zzgl. der einmaligen Aufnahmegebühr entstehen. Die Mitgliedschaft kann gemäß § 7 Abs. 2 der Satzung schriftlich gekündigt werden.

Beitragsermäßigung wird beantragt: z.B. bei Studium, Ruhestand, Erziehungsurlaub, Arbeitslosigkeit, Ausübung eines freiwilligen Dienstes etc.
Nachweise sind nachträglich noch zu erbringen.

Hiermit bestätige ich, dass ich kein Mitglied einer Sekte oder Psychogruppe bin.

Ich bestätige, alle vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß ausgefüllt zu haben und erteile die Erlaubnis, den SEPA-Einzug für den ausgewählten Beitrag durchzuführen.